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從復興空難看危機處理

復興航空235號班機空難發生於2015年2月4日上午10時55分,該班機原定從臺北松山機場飛往金門尚義機場,在起飛後不久即墜毀於基隆河,造成多人傷亡。此事件為中華民國(臺灣)民航史上首次飛機墜毀於河川的意外。

這是復興航空繼澎湖空難發生後七個月之內,又再一次發生,這不禁要問,這家航空公司到底出了什麼事?還有它的督導飛安的主管機關,民航局,在這段期間,又做什麼樣的補救措施,為何會一再發生這種讓人民發生重大傷亡的空難空難事件呢?

當然一個事件的發生不是偶發的,有太多太多巧合,一旦發生在一起,就會爆發出來,因此,有關空難發生事故的原因,就留給所謂的專家去進行深入探討吧!倒是對於發生空難後,各權責主管機關所採取的緊急應變的措施,是否有發揮功效?可供我們這裡進行深入的討論,依照 IIA GTAG (全球科技查核指引 第10號) 企業存續管理 (Business Continuity Management,BCM)所提到,緊急狀況管理程序(Emergency Management Program)有三步曲(ER/ CM/BCM),第一個動作緊急應變(ER)主要是在迴避、延遲、預防及準備好回應,目標是救生、安全及減少財產損失,危機管理(CM)則集中在管理外部的溝通。但即使ER及CM都是成熟有效時,BCM卻不一定是有適當的處理的,BCM主要是在復原關鍵的流程以減少企業在災難中的衝擊。BCM必須要與ER及CM整合,但卻是個獨立的程序。

ERCMBCM

先從事件發生經過來看,(參考Wikipedia): 2015年2月4日上午10時45分,復興航空235號航班執飛由臺北松山機場前往金門尚義機場之例行航班,計劃使用MU2H離場程序。機上共有58人,其中機組員5人,乘客53人。10時55分飛經臺北市南港區時失聯,當地媒體播放的錄音顯示機長曾向航航管制員呼叫「Mayday, mayday, engine flameout!(求救,求救,引擎熄火!)」,松山機場塔臺要求機長重試並轉接臺北近場頻道(119.7MHz)。隨後塔臺5次嘗試呼叫,但是飛航組員均無回應。

據目擊者證詞以及行車紀錄器畫面推測疑似左側引擎熄火,飛航組員曾嘗試重新發動引擎失敗,隨後左側引擎停止運轉,同時機身翻轉超過45度,升力不足而無法攀升至正常巡航高度,飛航組員試圖避免撞擊附近高樓與捷運站等人口稠密區,沿著基隆河上方前進,最後因避讓建築物導致飛機高度驟降並向左側翻轉90度,左機翼先擦撞南港展覽館附近環東大道高架道路上一輛正在行駛的計程車,又擦撞環東大道的護欄,隨即墜毀於臺北市南港區與新北市汐止交界、內溝溪抽水站附近的基隆河河面上。至於機身翻轉近90度,則可能是因為左引擎停止運轉,也可能是可控制角度的升降舵失靈。

台北市政府與新北市政府都在第一時間,立即派出搜救人員前往失事地點營救,大家都在搶第一個時間拯救生還者,經過五天,當搜救行動逐漸進入尾聲,台北市政府也很快地將此次復興空救援作業,在內部進行一次總檢討報告,立即改善救援過程中的缺失,若在後續發生類似事件時,不可在重複發生同樣的錯誤。我個人覺得,這是一個非常好的做事態度,有錯就改,好還要更好,積極任事!

復興空難救援 北市公布總結報告:

 復興航空空難,台北市政府投入救援。北市工務局今天公布「搶救復興航空墜落基隆河飛機殘骸及墜毀擦撞環東高架橋護欄緊急處理」,提出6項檢討項目。復興航空一架飛機4日擦撞環東高架橋護欄,墜入基隆河。台北市政府工務局動員各單位投入救援,今天做出總結報告。

報告指出,飛機墜毀後,新工處於當天上午11時35分即派員到事故現場,確認損傷地點、內容及架設臨時交維設施;水利處上午11時50分派員及船機協助河面救災。
2月4日中午12時10分,新工處處長召集副處長、主秘、養護隊、維護科主持處內救災緊急會議,指示養護隊透過「重機械編管及運用計畫」,調派大型吊車前往現場協助吊運飛機殘骸;下午2時30分,吊車陸續進場。
報告提出6項檢討,首先,這次事件發生於堤外,大型救災機具原預計由基二號疏散進出,但部分堤防邊車道太窄,故改由基一號疏散門進出,又受限於疏散門大小及堤外動線,耗時3小時,後續將由工務局檢討疏散門開設寬度及救援動線,以提昇救災時效。
第二,救災人員的車輛停放在救災動線上,影響大型機具進出,建議交通警察大隊檢討災害發生時,應保持救援動線暢通。
第三、這次啟動「重機械編管及運用計畫」立即調動大型吊車機械救災,所以民間救災資源的調查應予更落實。
第四、事故發生,民眾及家屬質疑吊飛機救災速度過慢及拆除堤防決策過程,但市府第一時間已協調委外廠商調用80T、400T及700T吊車各1輛進場,並於當下立即完成破堤及獲得指令,相關作業應即時公布動員情形,避免民眾及家屬誤解。
第五、另有國軍M3倍力橋的前置作業護岸基礎整理,建議應由國軍自行辦理。
第六、以木板鋪設前進指揮所帳棚下尚屬允當,但鋪於泥濘草皮上則溼滑,應以砂包為之。

 

ER (Emergency Response):緊急應變是一個要在事件之後立即保護生命財產的工作,就跟消防救火一樣,第一個時間搶救寶貴的生命。因為許多緊急應變計劃聚焦於生命安全的事情而幾乎排除其他的考量,一個在整合企業存續與緊急應變的共同挑戰便是負責人員如何能考量其他重要的事情而不模糊掉到他們原有主要焦點。

緊急應變程序的一些重要元件包括:

  • 疏散計劃與集結。
  • 往上通報機制(escalation)。
  • 損失評估及報告。
  • 有害物質應變及外洩控制。
  • 醫療應變。
  • 廢棄物回收及再生(salvage and reclamation)。
  • 消防隊(fire brigades)、急救(first aid)、高空(high angle)或侷限空間(confined space)救援等特殊議題。

緊急應變的成功在於,是否事先已做充足的準備與演練,也就是事前是否已考量過飛機失事會墜落在都市的河流當中,但是若沒有在英勇的駕駛用他高超的技術迴避大樓,我想柯P上任時,到消防局視察所提到飛機撞大樓的這個可能案例,將會成真,當時許多媒體或所謂防災專家都將對柯P的說法嗤之以鼻,甚至嘲諷他沒常識?其實,事實只有一個,它有一天是會發生的,不然,我們為什麼要做「風險管理」,或是做「緊急應變防災演練」,除非大家都在做假,事實上,令人擔憂的地方,就在這裡,所以,從心做起是很重要的,真正面對問題去處理它,才會有好結果,試想,如果當時機師迴避不了大樓,而直接衝上去,所造成的傷亡,可能數以千計,這時,我們緊急救護醫療的應變措施是否已準備好了?平時,是否有定期演練呢?台北市各大教學醫院是否有執行協同合作演練各種可能的緊急處置狀況?我記得上次柯市長在競選時,被問到這個問題,當時他當創傷部主任,不記得有參加過這樣的演練。我在好多年前曾經到高雄國軍總醫院進行風險管理演講,當就與院長進行幾項緊急應變措施的做法交換過意見,其中最重要的是,發生重大事故,大量傷患被送進醫院的處理流程,而以最近高雄氣爆事件為例,當時在同一個時間,大量傷患先被送進高雄市各大醫院時,立刻發生醫療資源與人力不足的窘境,有些傷患不得不送往臨近縣市較遠的台南奇美醫院等,因此,緊急應變程序的擬定,在於需要辨別會發生什麼重大事件?及其發生的可能性與衝繫性,才能夠預先規劃處置措施,不然,到時候,一定手忙腳亂,不僅無法及時挽回寶貴生命,還可能導致危機事件的發生!

 CM (Crisis Management):多數的危機管理計劃會因不同影響程度的事故而起動。許多時候要事先設定門檻以避免使用主觀認定來判斷是否要提昇等級(escalation)。往上通報(escalation)的標準應包括人事、財務及營運上的影響,並要夠簡單明確以讓管理階層能夠判定是否該往上通報至危機管理小組。一個供應商的火災或虧損可能對於事業單位會有重大影響,但不一定是公司層級的危機而需要起動危機管理。正確地設定門檻可以讓事業單位主管逕自進行復原工作而不需擔心受到高階主管的事後批判。有效的危機溝通計劃要能針對各個不同的利害關係人主動提供完整的訊息。與財務金融界有關的溝通重點未必適用於與員工的溝通。不過,中心的訊息必須是一致的。

如果當時復興航空機師沒有辦法迴避直接衝向大樓,除了會造成數千傷亡,同時,也會造成南北重要交通幹道中斷,重要的台電輸電線路也損毀,造成大半個台北市無電可用,整個工商活動會因此停止,所造成的損失將無法彌補,這將是整個恐佈的危機事件的開始,那我們要問是否已準備好如何處理這樣的危機事件呢?相信大家不敢想像,就好像之前納莉風災所造成台北捷運停擺,台北市成千萬的通勤族每天要趕上班,不知所措,怨聲載道,危機四伏;因此,緊急應變程序之後,要接續可能的危機處理程序,也就是一旦發生危機事件,希望能夠在最短的時間內,獲得控制,高雄氣爆事件就是一例,而目前已發生將近快兩個月的禽流感,似乎沒有止住的跡像,這些都是活生生的案例。

BCM(Business Continuity Management):企業存續管理是一個過程,藉由這個過程企業可以為未來可能危及企業核心能力與長期生存能力的意外做好準備,這些意外包括像建物火災這種本地的事件,像地震這種區域性的事件,或是像流行性疾病這種全國性的事件。人為或大自然的災難可能是無法預期的,但是一個有效的BCM如果能夠成為公司治理的一個環節,那麼衝擊是可以被管理的。BCM的目標在於讓企業在災難之後能夠復原關鍵的營運流程,BCM是一個簡單的企業風險管理的方法,讓企業在面對一些與關鍵價值有關的風險時能夠有永續經營的能力。準備不足會讓各種企業曝露在一定程度的風險之下。

柯市長第一次到消防局視察時,提出若是有飛機去撞101大樓,會造成多大的損害,我們應如何應變?當然,對於位於這棟大樓的企業總部,立即面臨無法繼續營業的難題,各公司都應該有一套應變措施,但是如果換成政府單位,市政府大樓或是行政院,甚至總統府,那是否會造成指揮系統中斷,而是否有任何計劃可以協助迅速復原,就如同921大地震的復原工作一樣,我們看到目前為止,絶大部份都已經復原,除了台北市的東星大樓以外,因此,BCM是要讓各組織能夠在最短的時間及可接受中斷營運的範圍內,進行復原工作,如果,一開始就沒有想過營運會中斷,而事後,又沒有一個有效的應變措施,那這個組織或公司可能就真的中止營運了。

從復興空難的災後處理,讓我們得到許多啟發,從不同角度解讀,會有不同的處理方式,希望大家能夠更深一層的體會,及早因應局勢的變化!

以下是 臺北國際航空站空難災害緊急應變處理作業程序,可供大家參考,同時,也請大家對照本次復興空難事件,進一步檢視它的緊急應變處理作業程序是否有需要改進的地方!

 

關於 David Chuang

CFE舞弊稽核師、資料分析與電腦稽核專家 現 任: 台北商業技術學院會計資訊系兼任講師 - 電腦審計 兆益數位股份有限公司 總經理 中華民國電腦稽核協會理事專業發展委員會主任委員 台灣舞弊防治與鑑識協會理事暨會員發展與服務委員會主任委員